人間はヒューマンエラーをすることがどうしても避けられません。ヒューマンエラーをしないように気をつけるという対策は、頑張った振りはするけど結局何もしないことと同じです。
ヒューマンエラーをしないように気をつけるのではなく、ヒューマンエラーを出来る隙を無くすのです。
例えば何かのスイッチを押す場合を考えてみてください。何も対策が無ければ、人が間違いがないことを確認する必要があります。見間違いや勘違いなどで判断を誤ると間違ってスイッチを押してしまう隙があるのです。ヒューマンエラーを無くすために、予めスイッチのボタンを取り外し、第三者が確認しスイッチのボタンを渡す仕組みにすると間違いでスイッチを押すことが出来ます。ちょうど鍵により確認するのと同じ仕組みです。絶対に間違いがあってはいけない核兵器では何重にも確認する仕組みがあるはずです。
ミスの捉え方
ミスをした人がいても怒ってはいけません。何故なら怒ったところで時間を巻き戻すことは出来ないからです。いい加減な対応をした結果、ミスをしたとしてもそもそもミスをする隙があったのです。システムの設計ミスです。ミスのプロセスを見極め、再発防止策を作るのです。ミスをしたくてもミス出来ない仕組みにするのです。先程の例えで言えば、うっかりスイッチを入れてしまうことを防止するならスイッチのボタンを外しておくなどです。航空機はヒューマンエラーが重なると墜落してしまいます。絶対にあってはならない燃料切れで墜落したことも何度かあるのです。ヒューマンエラーが重ならない仕組みを考え出して、飛行機は安全に飛んでいるのです。
仕事でうっかりミスがあったからといって、ミスした人を責め立てても何も解決しません。むしろミスを隠そうとしてしまいます。ミスをする隙を無くすのです。例えば会議に必要な資料の持参を忘れていたとします。万が一忘れていることが発覚してもまだ間に合う時間のうちに、持参しているか確認するのです。あるいは前もって会議室に届けておく仕組みを作るのです。ミスを責め立てるよりも、ミスを無くす仕組みを考える方がより効率的です。
ヒヤリハット
病院で取り入れられているヒヤリハットは、ミスの防止策を見つける手段として有効です。事故には至らないもののヒヤリとするとこやハットすることを元に、大事故にならないように未然に防ぐ対策を立てるのです。人の命が関わる病院ならではの考え方です。ミスをする隙を無くす目的で、危ないと気付いたことの要素を取り出し、ミスを起こせないように改善するのです。
個人を責め立てても、何も生み出さないのです。むしろ隠そうとする分、個人を責め立てることは失うものの方が多いので損です。
再発防止策はどうするのかを考えるのです。
